Aanvraagformulier

Voor steun aan mensen met kanker

Wie draagt u een warm hart toe
en op welke manier denkt u deze persoon te kunnen steunen?

Ik doe een aanvraag voor:

 

Naam:

 

Adres:

 

PC/Woonplaats

 

Telefoon:

 

Email:

 

Mijn gegevens:

 

Naam:

 

Adres:

 

PC/Woonplaats

 

Telefoon:

 

Email:

 

Mijn relatie tot deze persoon:

 

Waarvoor wilt u een aanvraag doen?:

Week/midweek/weekend in de vakantiebungalow van RTO in Posterholt
Tijdelijke uitleen fiets met trapondersteuning of scootmobiel
Bloemen
Massage
Anders,

 

namelijk een bijdrage voor:

 

Vul de tekens in die u in de afbeelding ziet.   

Vul de tekens in die u in de afbeelding ziet. :: Neem de tekens uit de afbeelding over, niet hoofdlettergevoelig